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混合痔首次病程记录模板

首次病程记录

入院时间：[YYYY年MM月DD日HH时MM分]

记录时间：[YYYY年MM月DD日HH时MM分]

患者[姓名]，性别[男/女]，年龄[XX]岁，职业[XX]，籍贯[XX]，现住址[XX]，联系电话[XX]。

一、病例特点

1.一般情况：患者因“[间断便血伴肛门肿物脱出X年，加重X天；或肛门胀痛伴肿物脱出X天；或反复肛门瘙痒、分泌物增多X年]”于[入院时间]收入我科。

2.现病史：患者于[X]年前无明显诱因出现[便后滴血/喷射状出血/粪便表面带血]，色鲜红，量[每次约5-10ml/染红手纸/浸透内裤]，无黏液脓血便，便血多在[排便后/排便时]出现，进食辛辣刺激食物、便秘或劳累后加重，休息或外用[马应龙麝香痔疮膏/复方角菜酸酯栓]后可缓解。[X]个月前开始出现排便时肛门肿物脱出，初时肿物直径约[0.5-1.0cm]，便后可自行还纳；[X]周前肿物脱出后需用手辅助还纳；[X]天前因[便秘/搬重物/长时间蹲坐]后肿物脱出不能还纳，伴肛门[胀痛/烧灼痛/坠胀感]，偶有肛门瘙痒、淡黄色分泌物增多，无发热、畏寒、乏力，无腹痛、腹胀、腹泻，无排便习惯改变（如排便次数增多、便秘与腹泻交替），无里急后重感。患者曾于[X]个月前在当地医院就诊，诊断为“混合痔”，予[口服地奥司明片/中药熏洗]治疗，症状无明显缓解，遂来我院门诊，行肛门指诊及肛门镜检查后诊断为“混