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急诊病历书写与管理规范

一、急诊病历书写基本要求

急诊病历是急诊医师对患者就诊过程、病情评估、诊疗措施的完整记录，是医疗机构医疗质量核心载体，也是处理医疗纠纷、司法鉴定的法定医学文书，本规范依据《病历书写基本规范（2010版）》《医疗纠纷预防和处理条例》《电子病历应用管理规范（2018版）》《急诊医学科建设与管理指南（试行）》制定，所有急诊在岗医护人员必须严格执行。

1.时限要求

所有急诊病历书写必须符合法定时限要求：①急诊门诊初诊、复诊病历接诊后即时完成；②急诊留观首次病程记录，入留观后8小时内完成；③急诊抢救记录，抢救结束后6小时内据实补记，补记需明确标注“补记”及补记时间；④急诊手术术