介入性皮肤疾病治疗术知情同意书.docx

介入性皮肤疾病治疗术知情同意书

患者基本信息栏

姓名：_______性别：□男□女年龄：_______岁病案号：_______

联系电话：___________家庭住址：__________________________

临床诊断：□皮肤恶性肿瘤（基底细胞癌/鳞状细胞癌/黑素瘤/皮肤淋巴瘤）□血管性皮肤病（鲜红斑痣/海绵状血管瘤/动静脉畸形/遗传性出血性毛细血管扩张症）□瘢痕疙瘩/增生性瘢痕□结节囊肿型重度痤疮□皮肤淋巴水肿□其他：__________________________

拟行介入治疗术式：□经皮动脉栓塞术□经皮药物灌注术□硬化剂注射治疗□经皮激光介入治