精神专科医院护理文书书写规范.docx

精神专科医院护理文书书写规范

精神专科医院护理文书是医疗文书的重要组成部分，是记录患者病情变化、护理措施及效果的法律依据，也是体现精神科专科护理质量的核心载体。为规范精神专科护理文书书写，保障医疗安全，结合精神障碍患者的临床特点，制定以下规范：

一、基本书写要求

（一）核心原则

1.客观性原则：以患者实际行为、症状表现为依据，避免主观推断。如记录“反复称‘被人跟踪’，拒不出门”而非“患者存在被害妄想”；记录“与病友下棋，面带微笑，交谈自如”而非“患者今天心情好”。

2.及时性原则：所有护理操作、病情变化需及时记录，一般患者护理记录每日至少1次，危重患者每15-30分钟记录1次，临时医嘱执行