介入性代谢性疾病治疗术知情同意书.docx

介入性代谢性疾病治疗术知情同意书

患者姓名：________性别：□男□女年龄：____岁病案号：________

联系电话：________家庭住址：________

委托代理人：________与患者关系：________联系电话：________

主管医师：________职称：________告知时间：____年____月____日____时____分

一、患者病情及治疗必要性

现结合您的病史、体征、实验室检查（空腹血糖____mmol/L、糖化血红蛋白____%、体重指数BMI____kg/m2、腰围____cm、总胆固醇____mmol/L、甘油三酯____m