冷凝集素病病历模版.docxVIP

冷凝集素病病历模版

入院记录

一般项目

姓名：刘桂兰性别：女年龄：62岁民族：汉族婚姻状况：已婚

职业：退休教师出生地：黑龙江省哈尔滨市现住址：哈尔滨市南岗区XX路XX号

入院时间：202X年11月15日10:30记录时间：202X年11月15日12:00

病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉

反复遇冷后肢端发绀10年，加重伴乏力、尿色加深1周

现病史

患者10年前无明显诱因下，遇冷（接触冷水、气温15℃）后出现双侧手指、脚趾末端发绀，伴麻木感，保暖（温水浸泡、进入温暖环境）后约15-20分钟症状完全缓解，无乏力、尿色异常等不适，未予重视及就医。5年前冬季受凉后上述症状加重，同时出现皮肤轻度黄染，当地医院就诊，查血常规示Hb92g/L，网织红细胞8.7%，总胆红素32μmol/L（间接胆红素27μmol/L），冷凝集素试验滴度1:1024（4℃），直接抗人球蛋白试验（Coombs）：C3d（+）、IgG（-），诊断为“原发性冷凝集素病、溶血性贫血（轻度）”，予泼尼松60mg/d口服治疗，2周后症状缓解，Hb升至115g/L，冷凝集素滴度降至1:64，遂自行将泼尼松减量至10mg/d，3个月后自行停药，此后遇冷仍偶有肢端发绀，但未再出现溶血相关症状。

1周前患者外出时受凉，返回后即出现手指、脚趾发绀范围扩大至掌指关节、跖趾关节，保暖后缓解时间延长至30分钟以上，同