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老年痴呆症病历模板

【主诉】

渐进性记忆力减退伴行为异常2年，加重伴认知功能全面下降1个月

【现病史】

患者于2年无明显诱因出现近记忆力减退，核心表现为日常琐事遗忘：如反复询问同一问题（每日多次问“今天星期几”）、忘记放置物品位置（将家门钥匙藏于被褥下、厨房垃圾桶内）、无法准确回忆当日早餐内容；近1.5年症状逐步进展，出现时间定向障碍，多次因忘记日期错过复诊，外出购物后无法自行返回居住小区，需家属接送；同时伴随性格改变及行为异常：对配偶产生严重多疑，怀疑其“转移家中财物、与他人交往”，常无故谩骂家人，将常用物品（如水杯、遥控器、存折）藏匿至陌生地点（如衣柜缝隙、花盆泥土中），夜间睡眠紊乱，凌晨3-4点起床来回踱步、翻找物品，严重影响家人休息。1个月前上述症状显著加重，出现人物定向障碍：可勉强识别配偶，但无法识别共同居住10年的女婿及经治医生、护士；日常生活能力完全丧失，进食需家属协助（无法自主使用餐具、咀嚼无力），如厕不能自主完成，偶有无目的捡拾垃圾、撕扯衣物、随地便溺行为；病程中无头痛、头晕、恶心呕吐，无肢体抽搐、活动障碍，无发热、咳嗽咳痰、呼吸困难等伴随症状。

患病以来，患者曾于1年前在外院就诊，行头颅CT检查提示“双侧海马轻度萎缩、全脑弥漫性脑萎缩”，血清甲状腺功能、维生素B12、叶酸水平未见异常，予“多奈哌齐5mg口服每晚1次”治疗，初始服用1个月后近记忆力下降略有改善