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口腔正畸病历书写规范

一、基本要求

1.书写原则

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，表述清晰，重点突出，逻辑严谨，避免主观臆断，所有记录需由具备执业资质的医务人员签署全名，注明书写日期及时间，急诊、初诊记录需在接诊当日完成，复诊记录需在本次诊疗结束后24小时内完成。

2.书写工具与格式

应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，计算机打印病历应当符合病案管理规范，保证字迹清晰可辨，页面整洁；修改病历应当采用红笔双线划在错误文字上，保留原记录清晰可辨，注明修改日期，修改人员签署全名，不得刮擦、涂抹、挖补掩盖原始字迹；病历中所有项目均应当按要求填写完整，不得空缺，无相应内容应当填写「无」或者「未见异常」。

3.时限要求

初诊病历：接诊完成后即刻完成核心记录，2小时内补充完善全部内容；正畸治疗方案讨论记录：方案确定后3个工作日内完成，所有参与讨论医师签署意见；治疗过程中重大调整记录：调整完成后24小时内完成；矫治结束总结记录：矫治结束后1周内完成；保持期随访记录：随访后当日完成。

二、初诊病历内容规范

（一）患者基本信息

姓名：性别：出生日期：年月日年龄：岁民族：

籍贯：职业：联系方式：电子邮箱：

住址：就诊日期：年月日

建档日期：年月日转诊来源：□初诊□外院转诊□本院其他科室转诊转诊机构/医师：

主诉：限20字以内，准确描述患者就诊的主要诉求，例如：「