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剖宫产术后病历模版

术后首次病程记录

患者姓名：×××性别：女年龄：28岁床号：3床住院号：20240512003

记录时间：2024年05月12日16:30

1.手术核心情况：患者于2024年05月12日13:10-14:40在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，手术过程顺利。术中见子宫下段形成良好，盆腔无粘连，羊膜囊完整，刺破后羊水清，量约800ml；以LOA位娩出一活女婴，体重3450g，1分钟Apgar评分9分（扣1分于肢端肤色），5分钟Apgar评分10分；胎盘胎膜自娩完整，胎盘重量约650g，胎膜破口距胎盘边缘2cm；子宫收缩良好，术中出血约350ml，术中尿量约400ml，未予输血。手术采用下腹部横切口，长约10cm，皮肤行可吸收线皮内缝合，腹膜、腹直肌鞘、肌层逐层用可吸收线间断缝合。

2.术后诊断：

（1）G2P1孕39周LOA单活胎剖宫产术后

（2）妊娠期糖耐量异常

（3）巨大儿倾向

3.术后即刻病情评估：患者术后安返病房，意识清楚，呼之能应，生命体征平稳：T36.9℃，P86次/分，R21次/分，BP122/78mmHg，SPO299%（吸氧状态）；双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；腹部切口敷料干燥无渗血，尿管通畅，尿色清；宫底平脐，质硬，阴道少量暗红色恶露；双乳稍充盈，未行哺乳。无头晕、恶心、呕吐等麻醉后不良反应，疼痛NRS评分3分（轻度疼痛，可