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脾功能亢进病历模版

入院记录

姓名：XXX性别：男年龄：58岁民族：汉族婚姻状况：已婚职业：农民出生地：XX省XX市现住址：XX省XX市XX区XX村联系方式：13XXXXXXXXX入院时间：202X年XX月XX日10:30记录时间：202X年XX月XX日11:30病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉：反复乏力、腹胀3年，加重伴牙龈出血1周

现病史：患者3年前无明显诱因出现全身乏力、腹部胀满，活动后加重，休息后稍缓解，伴食欲减退、间断恶心，无呕吐、腹痛、腹泻，无皮肤黏膜出血，就诊于当地卫生院，行腹部B超提示“肝硬化、脾大”，进一步查乙肝标志物示“HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBcAb(+)”，诊断为“慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化失代偿期”，予“恩替卡韦0.5mgqd”抗病毒及“多烯磷脂酰胆碱胶囊1tid”保肝治疗，上述症状间断发作，每遇劳累或感染后加重，经休息及调整保肝药物后可缓解。1周前患者因劳累后上述症状再次加重，伴晨起刷牙时牙龈出血，出血量约5-10ml，可自行止血，同时出现皮肤散在瘀点瘀斑，以双下肢为著，无呕血、黑便，无鼻出血、血尿，无发热、黄疸加重，为进一步诊治来我院，门诊查血常规示“WBC2.1×10^9/L，RBC2.8×10^12/L，Hb85g/L，PLT45×10^9/L”，腹部B超示“肝硬化、脾大（脾厚6.2cm，肋