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肿瘤科病房感染防控管理制度及流程

一、组织管理与责任体系

1.层级责任划分

成立由科室主任、护士长担任双组长的感染防控管理小组，成员包括主治医师、住院医师、责任护士、院感监控医生、院感监控护士，各岗位责任明确到个人：

组长：每月组织1次科室感染防控专项查房，每季度开展1次感染防控知识培训与考核，每年完成1次科室感染防控工作总结与持续改进方案修订，审批科室感染防控经费预算（占科室业务支出比例不低于1%），协调解决感染防控重大问题。

院感监控医生：每日监测科室感染发病情况，每周汇总感染数据上报院感科，每季度完成科室感染病原学分布、耐药性分析，参与感染暴发调查处置。

院感监控护士：每周监测消毒隔离、手卫生执行情况，每月汇总消毒效果监测数据上报院感科，督促落实环境物表清洁消毒、医疗废物管理等工作。

全体医护人员：严格执行本制度各项要求，落实岗位职责，主动报告感染病例，参与感染防控培训与演练。

2.监测要求

全院感监测：对所有住院患者开展全院感监测，新入院患者48小时内完成感染基线评估，住院期间每日评估感染相关症状体征，出院前完成感染结局登记，感染发病率监测数据要求每月误差率低于2%。

目标性监测：针对放化疗后中性粒细胞缺乏患者、骨髓移植患者、老年（≥65岁）晚期肿瘤患者、留置血管导管/尿管/引流管患者开展目标性监测，中性粒细胞缺乏患者感染监测频率为每日1次，留置管道患者感染监测频率为每