椎管狭窄症（腰椎）病历模版.docxVIP

椎管狭窄症（腰椎）病历模版

一、入院记录

（一）一般情况

姓名：性别：□男□女年龄：岁民族：

籍贯：职业：婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶

住址：联系电话：入院日期：年月日

记录日期：年月日时病史陈述者：患者本人/家属（与患者关系：）可靠程度：□可靠□基本可靠□不

身份证号：医保类型：□城镇职工□城乡居民□自费□商业保险□其他过敏史：□无□有（药物/食物名称：，过敏表现：

（二）主诉

腰骶部疼痛伴/不伴下肢放射性麻木/疼痛/间歇性跛行月/年，加重天/周。

（示例：腰骶部酸胀疼痛5年，伴双下肢麻木、行走后下肢沉重乏力3年，加重1周，行走距离不足50米）

（三）现病史

患者年/月前无明显诱因/于（诱因：弯腰负重、腰部外伤、久坐久站、受凉等）后出现腰骶部疼痛，疼痛性质为□酸胀□钝痛□刺痛□烧灼样痛，疼痛程度：静息状态VAS评分分，活动后VAS评分分；疼痛位置：□局限于腰4-骶1中线区域□放射至（单侧/双侧臀部、大腿后侧、小腿外侧/前侧、足背/足底），咳嗽、打喷嚏、弯腰负重、长时间站立/行走时疼痛（加重/无变化/减轻），平卧休息后疼痛（完全缓解/部分缓解/无缓解）。

年/月前逐渐出现间歇性跛行，表现为行走米/分钟后即出现（单侧/双侧下肢麻木、沉重、胀痛、乏力，迈步困难），需下蹲/坐下/弯腰休息分钟后症状缓解，可继续行走，再次行走相似距离