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一例护理优良事件案例汇报

汇报人：文小库

2026-04-24

06

未来建议与展望

目录

01

案例背景介绍

02

事件详细描述

03

优良护理实践分析

04

效果与评估

05

经验总结与反思

01

案例背景介绍

患者基本情况概述

复杂慢性病史

患者为72岁女性，合并10年2型糖尿病史、高血压（3级）及轻度肾功能不全，长期血糖控制不稳定（糖化血红蛋白9.2%），本次因右足跟部MRSA阳性压力性损伤（4×5cm，50%腐肉覆盖）伴感染入院。

多重功能障碍

踝肱指数（ABI）0.6提示严重下肢缺血，ADL评分45分，需协助完成如厕、沐浴等基础生活护理，存在药物代谢限制及疼痛管理难题（阿片类药物敏感）。

家庭护理诉求

家属要求掌握专业换药技术、居家防跌倒改造（浴室防滑垫、夜间照明）及多学科协作（营养师定制膳食、康复师运动指导）的延续性护理方案。

高风险感染控制

患者免疫抑制状态合并气管插管操作，需严格执行无菌技术及环境消毒流程，包括器械专用、空气净化及手卫生规范。

跨学科协作机制

团队由重症专科护士、呼吸治疗师、营养师组成，每日召开病例讨论会，动态调整护理计划，质控专员监督操作规范及记录完整性。

急诊过渡期挑战

患者从急诊转入ICU时存在信息交接断层，护理团队需快速整合生命体征数据（如血氧饱和度骤降至85%）并同步启动高流量氧疗与静脉通路建立。

家属情绪干预场景

家属因病情突变出现焦