打印住院病历委托书好.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现居住于________医院，住院号为________，需打印、复印自入院至今的全部住院病历资料，包括但不限于入院记录、病程记录、检查报告、检验报告、影像报告、手术记录、护理记录等所有与住院治疗相关的医疗文书。

二、委托权限与期限

1.受托方在委托权限内，可代为查询委托方病历信息，办理复印申请，并取回复印完毕的病历资料。受托方不得超出授权范围，擅自处置委托方病历资料或泄露无关信息。

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至受托方完成病历资料取回并交付委托方之日终止。如因医院流程需延长办理时间，受托方应提前与委托方沟通，经同意后方可延期。

三、受托方的义务

1.受托方应亲自前往医院办理委托事项，不得转委托他人。若因特殊情况需委托他人代为办理，必须事先征得委托方书面同意。

2.受托方应严格遵守医院相关规定，规范填写病历复印申请表，并按要求支付复印费用（如有）。复印完毕后，需核对资料完整性，确保无遗漏或损毁。

3.受托方应妥善保管复印的病历资料，直至交付委托方。期间不得擅自翻阅、传播或用于委托方授权范围之外的目的。

四、委托方的义务

2.委托方应按医院规定支付病历复印费用（如需），并配合受托方完成相关手续的办理。

3.委托方对受托方在