打印住院记录委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因患有________疾病，需前往受托方指定的________医院住院治疗。

2.受托方负责代为委托方办理住院登记手续，包括但不限于提交住院申请、填写住院表格、缴纳住院费用等。

二、委托权限与期限

1.受托方在委托权限范围内，有权代为委托方签署相关住院协议、医疗授权委托书等文件。

2.委托期限自本委托书签订之日起生效，至委托事项办理完毕之日止。若因特殊情况需延长委托期限，双方可另行协商书面补充协议。

三、受托方的义务

1.受托方应严格按照委托方的要求办理住院手续，确保所有文件真实有效，且符合医院规定。

2.受托方应亲自办理委托事项，未经委托方书面同意，不得擅自转委托给相关方办理。

3.受托方应及时向委托方报告办理进展，包括住院申请审核情况、费用缴纳状态等。

4.受托方应保守在办理委托事项过程中知悉的委托方隐私及医院相关信息，不得泄露给无关人员。

四、委托方的义务

2.委托方应按照约定支付相关费用，包括但不限于住院押金、医疗费用、检查费等。

3.委托方对受托方在委托权限内的行为后果承担责任，受托方因履行本委托书产生的合法费用由委托方承担。

五、委托变更与解除

1.若委托事项内容需变更，双方应另行签订书面协议，明确变更内容。