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老年视听功能评估量表

一、评估基本信息与适用范围

1.基本信息采集

姓名：____性别：____年龄：____身高：____体重：____文化程度：____

既往病史：眼科疾病□白内障□青光眼□糖尿病视网膜病变□视网膜脱离□其他；耳鼻喉疾病□中耳炎□爆震性聋□药物性聋□听神经瘤□其他；全身疾病□高血压□糖尿病□脑卒中□冠心病□其他；

现有辅助器具：助视器□是□否，使用年限____；助听器□是□否，使用年限____；

日常生活能力基线：完全独立□部分依赖□完全依赖□。

2.适用范围

本量表适用于60周岁及以上老年人群，可用于健康体检、老年能力综合评估、慢性病健康管理、养老机构入住评估、老年跌倒风险筛查等场景，分为标准版（适用于配备专业设备的医疗机构、专业养老评估机构）和简易版（适用于社区健康普查、居家入户评估）。

3.评估前准备

3.1环境要求：视力评估需保证照度300-500lux，无眩光、反光干扰；听力评估需保证背景噪音≤30dB(A)，无回声、外界突发噪音干扰。

3.2物品准备：标准版需配备国家标准对数远视力表、标准近视力表、Pelli-Robson对比敏感度表、俞自萍假同色图、校准后的纯音听力计、标准普通话言语测试材料、噪音发声设备；简易版需配备普通远视力表、近视力阅读卡、手电筒、耵聍取出工具。

3.3预处理要求：提前告知评估目的与流程，取得老人配合；要