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肾癌患者健康管理服务规范

一、服务对象与分级分类管理标准

服务对象为经病理组织学或细胞学检查确诊的原发性肾癌患者，覆盖根治性治疗后随访、辅助治疗、姑息性系统治疗、终末期全病程所有阶段的患者。服务由基层医疗卫生机构联合三级医院/肿瘤专科医院肾癌多学科诊疗团队（MDT）共同提供，实施全周期连续健康管理。

根据AJCC第8版TNM分期及复发死亡风险，将患者分为三级管理：

1.低风险组：I-II期局限期肾癌，根治性治疗（肾部分切除术/根治性肾切除术）后无不良预后因素（核分级＜3级、无脉管侵犯、无肿瘤坏死），5年复发转移率＜10%，5年总生存率＞90%。

2.中风险组：II期合并不良预后因素、III期局部进展期肾癌根治性治疗后，5年复发转移率为15%~40%，5年总生存率为50%~80%。

3.高风险组：初诊转移性肾癌、根治性治疗后复发/进展肾癌，中位总生存期为2~3年，5年总生存率＜15%。

同时根据疾病状态分为临床治愈期（根治性治疗后无病生存≥5年，影像学无复发转移证据）、疾病稳定期（辅助治疗阶段、转移性肾癌系统治疗后疾病稳定）、疾病进展期（初诊未治、复发进展、挽救治疗阶段），对应调整管理强度。

二、初诊建档规范

1.信息采集：首次纳入管理时，完成全维度信息采集，包括：①基础信息：性别、年龄、身高、体重、腰围、吸烟史（吸烟量包年）、饮酒史、既往病史（高血压、糖尿病、慢性肾病、肾结石）、肾