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肾结石病历模版

一般项目：

姓名：[]性别：[男/女]年龄：[]岁民族：[]职业：[]

籍贯：[]出生地：[]现住址：[]联系方式：[]

入院日期：[X年X月X日X时X分]记录日期：[X年X月X日X时X分]

病史陈述者：[患者本人/家属/陪诊人员]可靠程度：[可靠/基本可靠]

主诉：

间歇性[左/右]侧腰腹部疼痛[]天，加重[]小时，伴/不伴肉眼血尿。

现病史：

患者缘于入院前[]天，无明显诱因/于剧烈运动/进食高嘌呤食物/憋尿后出现[左/右/双侧]腰腹部疼痛，疼痛性质为阵发性绞痛/持续性钝痛伴阵发性加剧，疼痛向同侧腹股沟区/同侧睾丸/同侧大阴唇/大腿内侧放射，伴随尿频/尿急/尿痛/排尿不尽感，发现肉眼血尿呈淡红色/镜下血尿于外院检查发现，伴轻度恶心/反复呕吐，呕吐物为胃内容物，无寒战发热/黄疸/咳嗽咳痰/胸闷胸痛/停止排便排气，无排尿中断/尿道排出砂石史。患者发病后曾于当地社区医院/二级医院就诊，行泌尿系统超声/腹部CT检查提示：[单侧/多发]肾脏结石，大小约[]mm×[]mm，伴[无/轻度/中度]同侧肾积水，予以山莨菪碱解痉止痛/左氧氟沙星抗感染输液治疗后，疼痛症状略有缓解，入院前[]小时患者疼痛症状明显加重，难以忍受，伴全身出汗，为求进一步规范诊治来我院，急诊以“肾结石”收入我科泌尿外科。患者自发病以来，精神状