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肾积水（轻度）病历模版

一般项目：

姓名：性别：□男□女年龄：岁民族：

职业：婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶籍贯：

出生地：现住址：联系方式：

医保/公费医疗号码：入院日期：年月日时

记录日期：年月日时病史陈述者：与患者关系：

陈述可靠程度：□可靠□基本可靠□不可靠

主诉：

□体检发现左/右/双侧轻度肾积水天/周/月

□反复左/右侧腰部隐痛不适天/周/月，影像学检查提示轻度肾积水天

□间歇性肉眼/镜下血尿天，超声发现轻度肾积水天

□反复尿频尿急尿痛月，检查发现轻度肾积水天

□妊娠期常规产检发现左/右侧轻度肾积水周

现病史：

1.起病情况：患者本次起病（缓起/骤起），发病前有无明确诱因：□劳累□剧烈运动□受凉□饮酒□长期憋尿□泌尿系统侵入性操作（输尿管镜检查/导尿置入等）□无明确诱因。肾积水发现途径：□健康体检偶然发现□因腰部不适就诊检查发现□因排尿异常就诊发现□妊娠期常规产检发现□其他疾病术前常规检查发现。

2.主要症状特点：

（1）腰部症状：□无明确腰部不适□左/右侧腰部存在不适，性质：□隐痛□胀痛□酸痛□偶发绞痛，疼痛程度VAS评分分（0分无痛，10分最剧烈疼痛），发作特点：□持续性□间歇性，发作频率次/天/周，加重因素：□憋尿后加重□活动后加重□月经周期相关加重□无明确加重因素，缓解因素：□排尿后缓解□