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肾功能评估表

适用范围：急慢性肾损伤筛查、慢性肾脏病分期、肾功能动态监测、药物剂量调整参考、术前风险评估、肾毒性药物使用前基线评估

填写要求：所有定量指标需标注检测时间、参考值范围，定性结果需标注阳性/阴性及程度，动态评估需对比前次结果差值及变化趋势

一、基础信息采集

项目分类

具体内容

采集要求

人口学信息

姓名、性别、年龄、民族、身高、体重、体重指数（BMI）、腹围

年龄精确到岁，身高/体重测量值精确到0.1cm/0.1kg，BMI计算公式：体重(kg)/[身高(m)]2

基础病史

慢性肾脏病病史、糖尿病病史、高血压病史、痛风/高尿酸血症病史、自身免疫病病史、泌尿系结石/梗阻病史、肾毒性药物暴露史、家族性肾病病史

标注疾病确诊时间、目前控制情况、相关并发症发生情况

近期暴露因素

3个月内肾毒性药物使用史（非甾体类抗炎药、氨基糖苷类抗生素、造影剂、铂类化疗药、质子泵抑制剂等）、外伤/手术史、感染史、脱水/低血压发作史、尿路梗阻诱因

标注药物使用剂量、疗程，暴露事件发生时间及严重程度

临床症状

尿量变化（夜尿增多、少尿/无尿、尿色异常）、水肿（部位、程度、对称性）、腰痛、乏力、食欲减退、恶心呕吐、皮肤瘙痒、骨关节疼痛

症状持续时间、诱发/缓解因素，与肾功能变化的时间相关性

二、肾小球功能评估

（一）肾小球滤过功能核心指标

指标名称

参考值范围

临床意义解读

结果填写栏

血清肌酐（S