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2026年妇儿科室医保负面清单自查自纠总结

为严格落实2026年国家医保基金飞行检查新规、妇产科及儿科临床诊疗规范、母婴专项收费监管细则及智能AI审核管控标准，全面规范妇科疾病、产科产检分娩、产后康复、新生儿救治、儿科呼吸消化、儿童保健等妇儿全品类诊疗行为，针对性整治妇儿科室高发的轻症过度住院、产检康复项目套保、手术分解计费、新生儿过度诊疗、儿童过度检查、不合理用药、耗材串换、空项虚收、重复收费等医保违规问题。结合2026年医保专项稽查重点、妇儿专科典型违规处罚案例及智能监管核验规则，系统梳理妇儿科室医保负面清单，明确各类禁止、限制、不予支付情形，为妇儿临床医护、助产、护理、耗材管理、收费结算及医保管理人员合规执业提供标准化、可落地的自查依据。

一、妇儿诊疗住院负面清单（2026严查轻症住院、挂床休养）

（一）无指征过度住院、挂床住院（全额拒付）

妇科轻微阴道炎、轻度宫颈炎、少量盆腔积液、轻微痛经、单纯月经不调，无发热、无剧烈腹痛、无盆腔脓肿、无大出血风险，门诊可治愈却违规收治住院调理，属于轻症过度住院，医保费用全额不予支付。

正常孕期产检、生理性早孕反应、普通孕期轻微不适、无先兆流产、无早产征象、无妊娠并发症，以保胎休养为目的违规住院，属于保养式违规住院。

普通上呼吸道感染、轻微咳嗽流涕、轻度消化不良、一过性腹泻、无高热惊厥、无脱水、无呼吸困难的轻症患儿，门诊可对症治疗，违规收