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2026年口腔自查自纠存在问题及整改措施

一、自查工作开展概况

本次自查严格遵循《医疗机构管理条例》《口腔诊疗器械消毒技术操作规范》《医疗质量管理办法》《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》等法律法规及行业标准，覆盖医院口腔科及下属3家社区口腔门诊，涵盖诊疗服务、院感管控、医疗质量、人员管理、药品耗材、收费服务、患者权益保障7个核心模块，累计核查诊疗病例1260份、消毒记录84批次、从业人员资质127人、收费条目3200条，覆盖过去12个月全量服务数据，累计发现问题4大类27项，形成问题清单、责任清单、整改清单“三单联动”机制，确保整改可追溯、可验证。

二、自查发现的核心问题及数据佐证

（一）诊疗服务规范性不足

1.病例书写合规率偏低

抽查的1260份门诊病例中，完全符合《病历书写基本规范》要求的共987份，整体合规率仅为78.33%。其中问题集中于：一是主诉描述不规范，共162份存在问题，占不合格病例的59.12%，主要表现为主诉未明确标注患病部位、症状持续时间，如仅记录“牙疼3天”未说明患牙位置，部分急性牙髓炎病例未区分冷热刺激痛、自发痛等特异性症状；二是既往史漏记，共97份存在问题，占不合格病例的35.40%，其中32份未记录患者高血压、糖尿病等基础病，18份未标注青霉素、头孢类抗生素过敏史，7份心脏起搏器植入患者未提前标注影像学检查禁忌；三是诊疗方案告知记录缺失，共42