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2026年跨区域医保联合稽查工作方案

为深入贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》《国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》要求，严厉打击跨区域医保欺诈骗保行为，堵塞异地就医基金监管漏洞，切实守护医保基金安全，维护参保人员合法权益，特制定本工作方案。

一、工作目标

以2025年全国跨区域医保违法案件线索同比上升32%、异地就医结算基金支出占全年总基金支出18.7%的监管形势为基础，通过跨区域联合稽查，实现以下目标：

1.线索核查闭环率达100%，跨省异地就医疑点线索核查完成时限不超过45个工作日，较2025年压缩30%；

2.重点领域欺诈骗保案件查处率达95%以上，全年追回跨区域骗保资金不低于18亿元，较2025年提升25%；

3.跨区域医保监管协同机制覆盖率达100%，31个省（自治区、直辖市）及新疆生产建设兵团全部接入全国医保联合稽查协同平台，实现线索移送、协查取证、结果反馈全流程线上办理；

4.跨区域骗保案件高发态势得到有效遏制，2026年跨区域欺诈骗保线索数量同比下降20%以上，参保人员异地就医守法意识和定点医药机构合规经营意识显著提升。

二、稽查重点范围与内容

本次联合稽查覆盖全国所有统筹地区，聚焦异地就医结算量占比排名前30%的统筹地区、异地就医人员流入流出量较大的长三角、珠三角、京津冀、成渝经济圈等重点区域，重点核查以下4类主