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医院医保科管理办法及实施细则

第一章总则

第一条制定目的与依据

为规范本院医疗保险（以下简称“医保”）服务行为，加强医保基金使用管理，保障参保人员合法权益，维护医保基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》及国家、省、市医疗保障行政部门关于定点医疗机构管理的相关政策法规，结合本院实际工作情况，特制定本办法及实施细则。

第二条适用范围

本办法适用于本院所有涉及医疗保险服务的临床、医技、行政、后勤等科室及全体工作人员。凡在本院就诊的参保人员，其就医、结算、管理等活动均受本办法约束。

第三条管理原则

医保管理工作遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，坚持“保障基本、促进公平、稳健持续”的方针。在医院内部，推行“全员参与、全程控制、责任到人、奖惩结合”的精细化管理模式，确保医保政策执行到位，医疗行为规范透明，基金使用合理高效。

第四条管理目标

建立权责清晰、流程规范、风险可控、服务优良的医保管理体系。通过制度建设与技术手段，实现医保政策传达及时率100%、参保人员对医保政策知晓率90%以上、医保违规金额逐年下降、医保智能审核事前拦截率显著提升的目标，切实防范基金运行风险。

第二章组织架构与岗位职责

第五条组织领导机构

医院成立医疗保险管理委员会（以下简称“医保委”），由院长任主任，分管副院长任副主任，医务部、护理部、财务科、信息科、