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2026年医保违规风险点排查防控方案

一、排查防控背景

2025年全国医保基金飞行检查数据显示，全年累计核查定点医药机构12.3万家，追回医保基金198.7亿元，查实违法违规案例4.2万起，其中定点医疗机构违规占比62.4%、定点零售药店占比28.7%、参保人欺诈骗保占比8.9%，较2024年分别上升3.2、1.8、0.7个百分点。随着DRG/DIP支付方式改革覆盖全部统筹地区，门诊共济保障制度全面落地，医保违规手段呈现隐蔽化、团伙化、智能化特征，传统事后核查模式难以适配新形势下基金监管需求。为筑牢基金安全防线，切实守住参保群众“看病钱”“救命钱”，特制定本方案，全面覆盖2026年医保全领域违