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2026年血液透析医保费用专项审计方案

一、审计背景与目标

（一）审计背景

据全国医疗保障事业发展统计公报数据，2025年末全国基本医保参保人数达13.46亿人，参保率稳定在95%以上，全年基本医保基金总收入3.83万亿元，总支出3.47万亿元，基金累计结存4.85万亿元。其中慢性肾功能衰竭门诊透析作为特殊慢性病保障重点病种，2025年全国透析患者总人数突破92万人，年度医保基金支付透析相关费用合计1028亿元，占全年门诊慢特病基金总支出的19.7%，人均年度医保支付费用11.17万元。

近年医保基金飞行检查及日常稽核数据显示，血液透析领域违规问题发生率连续3年高于门诊慢特病平均违规率8.2个百分点，2025年全国共查处透析领域医保违规案例1729起，追回医保基金7.63亿元，涉及医疗机构827家，占全国在册透析医疗机构总数的11.3%。主要违规类型包括虚记透析次数、过度诊疗、串换收费项目、进销存不符、资质不符等，部分地区甚至出现患者信息倒卖、虚构透析服务的欺诈骗保行为，严重侵蚀医保基金安全。

为落实《医保基金使用监督管理条例》《国家医疗保障局关于加强门诊慢特病费用监管的指导意见》要求，堵塞血液透析领域医保基金监管漏洞，保障基金安全高效使用，特组织开展2026年血液透析医保费用专项审计工作。

（二）审计目标

1.政策落地核查：全面核查统筹地区血液透析医保待遇政策、定点机构服务协议