体检报告代领委托书模板.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需委托受托方前往________医院领取委托方于________年____月____日进行的体检报告。体检项目包括但不限于血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖等全套体检项目。

2.受托方应全程负责领取体检报告的流程，包括但不限于排队、填写领取表格、核对报告信息、领取报告原件及复印件，并将报告完整带回委托方指定地址。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：本次委托为特别授权，受托方仅可代为领取体检报告，不得以委托方名义进行任何其他操作或办理其他无关事项。受托方不得泄露委托方个人信息及体检内容。

2.委托期限：自本委托书签订之日起生效，至受托方完成体检报告领取并交付委托方之日止。如遇医院工作时间段调整或特殊情况，受托方应及时与委托方沟通协商，确保报告及时领取。

三、受托方的义务

1.受托方应按照委托方的要求亲自办理体检报告领取事宜，不得擅自转委托给相关方，除非事先获得委托方书面同意。若因特殊情况需转委托，应向委托方提供转委托人的身份信息及授权证明。

2.受托方应妥善保管体检报告原件及复印件，确保报告信息完整、准确，并在领取后第一时间交付委托方。如报告出现遗失、损毁或信息错误，受托方应承担相应责任并协助委托方补办。

四、委托方的