体检报告代取委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需委托受托方前往位于________市________区________路________号（具体医院名称）的________医院，代为领取委托方于________年____月____日进行的体检所产生的体检报告原件。

2.体检报告具体编号为________，报告类型为________（如常规体检、专项检查等），受托方须确保完整领取所有相关纸质报告及电子版光盘（如有）。

二、委托权限与期限

1.受托方所获授权为特别授权，仅限于领取上述指定体检报告，不得查询委托方体检信息中的隐私内容，更不得擅自泄露或用于委托方未授权的其他用途。

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至受托方成功领取体检报告并交付委托方之日终止。最迟领取期限为________年____月____日，若届时未领取，受托方须主动联系医院协商延期。

三、受托方的义务

2.领取报告后，受托方应立即核对报告完整性（包括页数、电子版光盘等），如有缺失须当场向医院反映并保留证据。交付委托方前，不得擅自拆封或翻阅报告内容。

四、委托方的义务

2.体检报告领取产生的交通费、复印费（如需）等必要支出，由委托方承担，受托方须保留相关票据以便核对。委托方应在受托方交付报告后____日内支付