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上睑下垂矫正手术知情同意书

一、患者基本信息与手术确认

姓名：________性别：________年龄：________身份证号：________________

联系电话：________________住址：________________

就诊科室：整形美容科/眼科手术部位：□左侧上睑□右侧上睑□双侧上睑

初步诊断：□先天性上睑下垂□获得性上睑下垂（□外伤性□神经源性□肌源性□退行性）

拟施手术名称：上睑下垂矫正术□提上睑肌缩短术□额肌悬吊术（□自体额肌瓣悬吊□阔筋膜悬吊□人工材料悬吊）□提上睑肌腱膜折叠术□联合筋膜鞘（CFS）悬吊术

拟施麻醉方式：□局部浸润麻醉□全身麻醉

手术医师：________助手：________麻醉医师：________

本人________________（患者姓名，若患者为未成年人或无民事行为能力，由法定监护人签字：________与患者关系：________）已充分知晓，因个人病情需要，拟于______年______月______日在本院实施上述上睑下垂矫正手术。医师已就本人病情、替代治疗方案、手术相关风险与获益向本人进行了充分告知，本人自愿接受该手术，并签署本知情同意书确认以下内容。

二、病情与诊疗方案告知确认

本人已知晓：上睑下垂是指因提上睑肌功能不全或丧失，或其他原因导致的上睑部分或全部不能抬