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医院VTE质量监测制度

为进一步规范本院静脉血栓栓塞症（以下简称VTE）防治质量管理，降低院内获得性VTE发生率、致残率及死亡率，保障医疗安全，依据国家卫生健康委《全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目实施方案》《医疗机构内静脉血栓栓塞症防治质量管理办法》及《中国静脉血栓栓塞症防治指南（2022版）》《院内VTE预防指南（2023版）》相关要求，结合本院实际运营情况，制定本制度，全院所有临床科室、医技科室、药学部门及相关行政职能部门均需严格遵照执行。

一、组织架构与岗位职责

（一）VTE防治质量管理领导小组

由院长担任组长，分管医疗的副院长担任副组长，成员包括医务部、护理部、质量控制科、信息中心、医保科负责人及呼吸与危重症医学科、血管外科、心血管内科、重症医学科、骨科、产科、肿瘤科等重点科室主任，主要职责包括：统筹全院VTE防治质量管理工作，审定VTE防治相关制度、流程、监测指标及考核方案，协调解决VTE防治工作中的重大问题，每季度主持召开VTE质量管理工作会议，听取工作汇报，部署下一阶段工作任务。

（二）VTE防治质量管理办公室

办公室挂靠在医务部，设专职主任1名，专职质控人员2名，主要职责包括：负责VTE质量监测的日常工作，制定年度VTE防治工作计划，组织开展VTE专项督导、数据采集、质量分析、反馈整改工作，组织开展VTE相关培训、应急演练及MDT会诊，每月汇总各科室VTE