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麻醉药品、第一类精神药品使用治疗知情同意书

患者姓名：________性别：□男□女年龄：________岁体重：________kg

住院号/门诊号：________疾病诊断：________________________________

床号（住院患者填写）：________患者联系电话：________

法定监护人/委托授权代理人姓名：________与患者关系：________

身份证件号码：________________________联系地址：________________________

联系电话：________

根据您目前的病情评估，本次诊疗方案中需要使用麻醉药品和/或第一类精神药品（以下简称“麻精一药品”）。根据《中华人民共和国执业医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《麻醉药品和精神药品管理条例》《处方管理办法》等法律法规要求，为充分保障您的知情权、选择权、生命健康权，我们将向您全面、详细告知麻精一药品使用的相关信息，包括使用目的、获益、潜在不良反应、风险、国家管控要求、您的权利义务等，请您仔细阅读，如有任何疑问可以随时向经治医师提出，我们会为您逐一解答，您在充分了解后自主决定是否同意使用该类药品。

一、麻精一药品的基本定义与国家管控要求

根据我国《麻醉药品目录（2013年版）》及2023年国家药监局、公安部、国家卫健委联合发布的目录调整公告