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高值耗材及植入物使用知情同意书

医疗机构名称：____________________科室：____________________病案号：____________________

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________民族：__________身份证号：____________________

联系电话：____________________住址：________________________________________

委托代理人姓名：__________与患者关系：__________身份证号：____________________联系电话：____________________

诊断：________________________________________

拟实施手术/操作名称：________________________________________

一、高值耗材及植入物基本定义与使用前提

1.定义说明

本次诊疗拟使用的高值耗材及植入物，是指直接作用于人体、对安全性要求极高、生产使用严格管控、单位价值相对较高的医用耗材，具体涵盖：骨科内固定植入物（接骨板、髓内钉、脊柱钉棒系统、人工关节、骨填充材料）、心血管介入耗材（冠脉支架、人工心脏瓣膜、封堵器、起搏器电极、血管造影导管、球