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院感防控护理管理全套指南

一、院感防控护理组织架构与责任体系

建立层级清晰、责任明确的组织管理体系是院感防控落地的核心基础，临床实践数据显示，完善责任体系的医疗机构院感发生率较体系缺失机构降低42.7%。

1.层级管理架构

一级管理（院感委员会）：由分管医疗护理的副院长担任主任，护理部主任为核心成员，主要职责为制定全院院感防控护理规划、审批年度防控预算、每季度召开防控专题会议、协调跨部门防控资源，年度院感防控护理经费投入应不低于全院护理总经费的8%，满足防护物资、监测设备、人员培训的需求。

二级管理（科护士长/片区感控组长）：每个医疗片区设置1名专职感控护士组长，由具备5年以上临床护理经验、经过国家级院感防控培训考核合格的护士承担，职责为督促片区内各科室落实防控措施、每周开展片区督导检查、组织片区内院感暴发应急演练、每月汇总片区院感数据上报护理部。

三级管理（科室感控护士）：每个临床科室固定1名兼职感控护士，要求具备3年以上临床护理经验，接受过系统院感培训，职责为每日开展科室环境物表消毒质量自查、监督医护人员手卫生执行、收集科室院感相关病例数据、组织科室每月院感培训，科室感控护士每周至少拿出4小时专门开展感控工作，计入护理工作量核算。

2.责任追溯机制

建立“谁主管、谁负责，谁执行、谁负责”的责任倒查机制，将院感防控指标纳入护士绩效考核，权重不低于15%；发生聚集性院感事件时，