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2026年近年国内医院感染案例启示

梳理2023—2025年国内公开通报的近百起医院感染聚集性病例和暴发事件，能够清晰看到当前我国医疗机构感染防控体系仍存在的结构性短板与细节性漏洞，也为2026年及未来一段时期感控体系的升级完善指明了调整方向。

近年国内医院感染案例的核心特征梳理

近三年通报的医院感染暴发事件呈现出清晰的共性特征，绝大多数事件并非不可预见的突发公共卫生事件，而是日常感控管理漏洞积累引发的可预防性事件。从发生场景看，82%的暴发事件发生在二级及以下基层医疗机构，剩余18%的三级医院暴发事件也多集中在新生儿重症监护室（NICU）、血液透析中心、血液科移植病房等免疫力低下患者集中的高风险科室；从病原体类型看，71%的事件由多重耐药菌或血源性传播病原体引发，其中鲍曼不动杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、乙肝病毒占比超过一半，这类病原体传播性强、致死率高，容易在短时间内引发聚集性感染；从诱发原因看，超过90%的事件存在明确的人为管理漏洞，包括感控投入不足、人员配置不到位、核心制度流于形式、监测预警不及时等。

2023年9月华东某省妇幼保健院通报的NICU鲍曼不动杆菌暴发事件，就是典型的管理漏洞引发的悲剧：16名极低出生体重早产儿先后感染，4例救治无效死亡，调查结果显示，该院NICU床位扩张后未按标准增加医护人员配置，护士与床位比仅为1:1.8，远低于国家要求的1:2.5标准，超