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颈椎脊髓震荡病例模板范文

一、病例基本信息

患者姓名：李某某性别：男年龄：42岁职业：长途货运司机

身高：175cm体重：82kgBMI：26.8kg/m2血压：128/76mmHg心率：78次/分呼吸：18次/分体温：36.7℃

入院时间：2024年3月12日14:22接诊科室：骨科脊柱亚专业组

主诉：车祸后颈肩部疼痛伴四肢麻木无力2小时

现病史：患者2小时前驾驶货运车辆行驶至高速公路出口处时，因前方车辆紧急刹车，患者紧急制动时颈部剧烈前倾后骤然回摆（挥鞭样损伤），当即感颈肩部剧烈疼痛，颈部活动受限，随即出现四肢麻木，右手握力下降，双下肢行走无力，伴头晕、轻度恶心，无昏迷、呕吐，无呼吸困难，无大小便失禁，无胸腹部束带感，紧急由120送入我院急诊。急诊行颈椎正侧位DR、颈椎CT平扫+三维重建提示：颈椎生理曲度变直，C5/6椎间盘轻度突出，颈椎椎体及附件未见明确骨折脱位，椎管无骨性狭窄。急诊以“颈部挥鞭样损伤，颈椎脊髓损伤待查”收入我科。自发病以来，患者精神尚可，未进食，未排大小便，体重无明显变化。

既往史：既往有长期低头开车史15年，颈肩部反复酸痛不适5年，未完善颈椎影像学检查，自行热敷按摩后可缓解。否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史随社会进行。

个人史：吸烟史20年，20支/