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动物诊疗机构情况问卷调度表

填报单位：________________________填报日期：______年______月______日

联系人：____________联系电话：________________电子邮箱：________________

说明：1.本次调度为行业常规摸底统计，所有数据仅用于行业发展规划制定、监管政策优化及公共服务供给调整，不与机构年度考核、行政处罚直接挂钩，请各机构据实填报，确保数据真实准确；2.标注“*”的为必填项，未标注项可根据实际情况选填；3.涉及数值类指标请按填报时点实际数值填写，涉及年度类指标请填写上一自然年度完整数据；4.填报完成后需加盖机构公章，电子版与纸质版同步报送至属地农业农村（畜牧兽医）主管部门。

一、机构基础信息

*1.机构全称：________________________

*2.机构统一社会信用代码：________________________

*3.机构经营地址：______省（自治区/直辖市）______市（州/盟）______县（区/旗）______街道（乡镇）______路（村）______号

*4.机构成立时间：______年______月______日

*5.机构诊疗资质类别：￡动物诊疗诊所￡动物医院￡动物疫病预防控制中心附属诊疗部￡其他（请注明）________

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