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斑秃病历书写模板

一般项目

姓名：________性别：□男□女年龄：____岁职业：________婚姻：□未婚□已婚□离异□丧偶

籍贯：________________出生地：________________民族：________国籍：中国

身份证号：________________________联系电话：________________工作单位：________________

住址：________________________就诊日期：______年____月____日____时____分

记录日期：______年____月____日____时____分病史陈述者：________可靠程度：□可靠□基本可靠□不可靠

主诉：

□头皮局限性毛发脱落____周/月，伴瘙痒____周

□多发斑片状毛发脱落____月，加重____周

□全头皮毛发完全脱落____月

□全身多处毛发脱落（眉毛/腋毛/阴毛）____年

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现病史：

患者缘于______（诱因：长期精神压力大/熬夜/睡眠障碍/重大精神打击/妊娠/疫苗接种/无明确诱因）后______天/周/月，______（部位：枕部/额部