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皮肤科治疗知情同意书

姓名：_______性别：□男□女年龄：_______身份证号：________________________联系地址：________________________门诊/住院号：________诊疗科室：皮肤科主治医师：________初诊日期：______年____月____日拟实施治疗方案：________________________预估治疗周期：______次，间隔______天/月，预估总费用：______元（仅为常规疗程预估，实际费用以诊疗后结算为准）

我确认已如实向接诊医师告知本人全部健康相关信息，包括但不限于既往疾病史（含高血压、糖尿病、凝血功能异常、传染性疾病、自身免疫性疾病、精神类疾病史）、所有药物/食物/接触物过敏史、近3个月全身及局部用药史、妊娠/备孕期/哺乳状态、既往皮肤科治疗史、瘢痕体质情况、家族遗传性皮肤病史、活动性单纯疱疹/皮肤感染史、近1个月暴晒史及医美项目操作史，不存在刻意隐瞒、遗漏、夸大病史的情况，若因隐瞒病史导致的所有不良后果由我本人自行承担。医师已就本次治疗的所有相关事宜向我做了充分、无歧义的告知，我已就所有疑问向医师咨询并得到明确答复，在完全知情、自愿、无任何胁迫或诱导的前提下签署本同意书。

一、治疗前提通用告知

1.皮肤科疾病的发生发展与遗传、免疫状态、生活习惯、环境暴露、心理状态等多