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内科介入治疗知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁科室：__________床号：______住院号：__________身份证号：________________________联系地址：________________________临床诊断：________________________拟行介入治疗名称：________________________授权代理人姓名：__________与患者关系：__________代理人身份证号：________________________

为保障您的合法权益，医务人员现根据《中华人民共和国民法典》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《医师法》等法律法规及临床诊疗规范要求，就本次内科介入治疗相关事项向您及您的授权代理人履行充分告知义务，您享有知情权、选择权及决定权，请您仔细阅读本告知内容，如有任何疑问可随时向主管医师或操作医师提出，医务人员将为您进行详尽解答。本告知内容涵盖所有与本次治疗相关的必要信息，您确认理解全部内容后再签署相关意见。

一、本次治疗的必要性及预期获益

您本次所患疾病经科室术前讨论、多学科会诊评估，符合内科介入治疗的适应症，无绝对手术禁忌症，实施介入治疗是目前针对您病情的最优治疗选择，具体必要性及获益如下：

1.明确诊断价值：针对不明原因的血管狭