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黏膜切除知情同意书模板

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________民族：__________婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶

门诊/住院病案号：__________就诊科室：__________床号：__________身份证号：________________________

常住地址：________________________________________联系人与患者关系：__________

术前诊断：1.________________________2.________________________3.________________________

拟实施黏膜切除手术名称：□消化道内镜下黏膜切除术（EMR）□内镜下黏膜剥离术（ESD，黏膜切除拓展术式）□鼻腔/鼻窦黏膜切除术□咽喉部黏膜切除术□口腔黏膜切除术□宫颈黏膜切除术□其他：________________________

拟实施麻醉方式：□局部浸润麻醉□表面麻醉□静脉全身麻醉□气管插管全身麻醉□其他：________________________

一、告知依据与原则

本告知内容严格依据《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》及各专科临床诊疗指南制定，旨在充分保障您的知情