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内科穿刺检查知情同意书

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁病案号：__________

科别：__________病区：__________床号：____临床诊断：________________________________

穿刺操作类型：□胸腔穿刺术□腹腔穿刺术□腰椎穿刺术□骨髓穿刺术□经皮肝穿刺活检术/引流术□经皮肾穿刺活检术□心包穿刺术□其他：____________________

操作医师：__________职称：__________谈话时间：____年____月____日____时____分

病情告知与操作目的说明

鉴于您目前的病情状态，经您的主管医师团队综合评估，认为您存在本次穿刺操作的明确适应症，现将相关情况告知如下：

1.您当前的核心病情概要：（由主管医师填写，需涵盖症状、体征、已完成的辅助检查结果、初步诊断依据等内容，不少于50字）

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