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内镜下治疗知情同意书模板

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________科室：__________床号：__________住院号/门诊号：__________身份识别ID号：__________

现临床诊断：________________________________________________________________________________

拟行内镜下治疗方案：□胃镜下治疗□肠镜下治疗□十二指肠镜下治疗□超声内镜下治疗□小肠镜下治疗□其他：____________________

具体操作技术：□EMR（内镜下黏膜切除术）□ESD（内镜下黏膜剥离术）□ESE（内镜下黏膜下肿瘤切除术）□EFTR（内镜下全层切除术）□POEM（经口内镜下肌切开术）□STER（内镜下隧道法黏膜下肿瘤切除术）□内镜下止血术□内镜下扩张术□内镜下支架置入术□内镜下异物取出术□内镜下碎石术□经皮内镜下胃/空肠造瘘术□ERCP相关操作□其他：____________________

是否行镇静/麻醉：□否□静脉镇静□全身麻醉

一、治疗的适应症与必要性说明

医护人员已向我告知，本次内镜下治疗的适应症符合以下情况中的一项或多项：1.消化道良性隆起性病变：包括食管、胃、十二指肠、结直肠的增生性息肉、腺瘤性息肉、错构