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内镜检查知情同意书

【患者基本信息】

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________民族：__________

门诊/住院号：__________科室：__________床号：__________

联系地址：________________________________________

药物过敏史：□无□有（请注明：________________________________）

既往病史：□高血压□糖尿病□冠心病□心律失常□脑血管疾病□慢性阻塞性肺疾病□睡眠呼吸暂停综合征□凝血功能障碍□肝肾功能不全□消化道手术史□精神疾病□其他（请注明：________________________________）

用药史（近1周内）：□阿司匹林□氯吡格雷□替格瑞洛□华法林□利伐沙班□达比加群酯□肝素类制剂□糖皮质激素□非甾体类抗炎药（布洛芬、萘普生等）□其他（请注明：________________________________）

女性特殊情况：末次月经时间：__________年__________月__________日□未孕□已孕（孕周：__________）□备孕中□哺乳期

拟行内镜类型：□普通胃镜□无痛胃镜□普通结肠镜□无痛结肠镜□普通小肠镜□无痛小肠镜□超声内镜（EUS）□经内镜逆