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逆行肾盂造影知情同意书

患者基本信息：

姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁身份证号：________________________

门诊号/住院号：__________床号：____临床诊断：________________________

患者特殊情况备注：

1、药物过敏史：□无□有：________________________________

2、基础疾病史：□无□有：________________________________

3、泌尿系手术史：□无□有：________________________________

4、妊娠状态（女性填写）：□未妊娠□妊娠（孕周____）□不确定

5、其他特殊情况：________________________________________

一、检查目的与适应症

本次拟为您实施的逆行肾盂造影是泌尿外科常用的有创影像学检查手段，核心原理是经尿道插入膀胱镜，向目标侧输尿管内置入输尿管导管，经导管注入含碘造影剂后拍摄X线片，可清晰显示肾盂、输尿管的完整形态，诊断上尿路病变的准确率可达85%以上，是制定泌尿系疾病治疗方案的重要参考依据，本次检查的适应症包括但不限于：

1.不明原因血尿排查：包括肉眼血尿及反复出现的镜下血尿，经尿常规、尿脱落细胞学、泌尿系超声、CT平扫等检查未明确出血来源，高