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内镜检查知情同意书模板

为保障您的诊疗权益，现向您充分告知本次内镜检查/治疗的相关信息，请您仔细阅读并慎重做出选择。

一、内镜检查/治疗基本说明

内镜检查是将带有成像装置的软性内镜通过自然腔道（口腔、肛门、鼻腔、气道等）送入体内，直接观察管腔内部病变的诊疗技术，是目前消化道、呼吸道、鼻咽部等部位病变首选的检查方法，同时可在镜下进行活检、息肉切除、止血、异物取出、狭窄扩张、支架置入、局部给药等治疗操作，兼具诊断与治疗双重价值，相较于其他影像学检查，具有病变识别率高、可直接取得病理诊断、可同步进行微创治疗等优势。本次您拟接受的内镜类型为：□胃镜□结肠镜□小肠镜□超声内镜□支气管镜□鼻咽镜□喉镜□其他：__________，操作性质为：□诊断性检查□治疗性操作。

二、内镜检查/治疗的适应症与必要性告知

医生已根据您的症状、体征、既往病史、辅助检查结果等综合评估，认为您存在本次内镜检查/治疗的明确适应症，具体为：____________________（可另附页说明），开展本次检查/治疗的必要性包括：

1.明确病因：针对您存在的_______（如腹痛、腹胀、呕血、黑便、便血、慢性咳嗽、咯血、声音嘶哑、鼻咽部异物感等）症状，明确病变性质、部位、严重程度，为后续诊疗方案制定提供依据。

2.筛查病变：针对您存在的_______（如消化道肿瘤家族史、幽门螺杆菌感染、长期吸烟饮酒、年