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内科输血治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________民族：__________科室：__________床号：__________住院号：__________身份证号：__________临床诊断：__________本次输血前血红蛋白：__________g/L血小板计数：__________×10^9/L凝血酶原时间：__________s纤维蛋白原：__________g/L既往输血史：□无□有（次数：__________不良反应史：□无□有具体表现：__________）妊娠生育史（女性患者填写）：□无□有（孕次：__________产次：__________）过敏史：□无□有（过敏原：__________）基础疾病史：□无□有（具体：__________）

为保障您的医疗安全，根据《中华人民共和国献血法》《临床输血技术规范》《医疗机构临床用血管理办法》《中国成人输血指南（2022版）》等相关法律法规和诊疗规范要求，现将您本次输血治疗的相关信息充分告知如下，请您仔细阅读并慎重做出选择：

一、输血治疗的必要性说明

输血是内科临床重要的支持治疗手段，主要用于纠正患者的血细胞减少、凝血功能异常、容量不足等病理状态，降低缺氧、出血等并发症风险，挽救患者生命。针对您的病情，医生评估符