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内镜下活检知情同意书

□门诊□住院

姓名：___________性别：□男□女年龄：______民族：______

身份证号：__________________________门诊号/住院号：_______________

科室：_______________床号：_______________联系地址：_____________________________________

紧急联系人姓名：___________与患者关系：___________

既往史勾选：

□无特殊病史□高血压□冠心病□心律失常□心力衰竭□脑血管病史（脑梗/脑出血/一过性脑缺血发作）□糖尿病□慢性肝肾疾病□出血性疾病（血友病/血小板减少/凝血功能障碍等）□消化道手术史□恶性肿瘤病史□免疫缺陷病史（长期使用激素/免疫抑制剂等）□心脏瓣膜置换史/血管支架植入史□其他：___________________________

药物过敏史：□无□有：___________________________

近1周内服用药物勾选：□无特殊□阿司匹林□氯吡格雷□替格瑞洛□华法林□利伐沙班□达比加群□吲哚美辛/布洛芬等非甾体类抗炎药□糖皮质激素□免疫抑制剂□其他：___________________________

女性患者勾选：□未妊娠□妊娠孕周__