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脾脏穿刺活检知情同意书

姓名：____________________性别：____年龄：____科室：__________床号：____住院号/门诊号：____________________身份证号：________________________联系地址：________________________________________________________________

若患者本人无法签署本文件，委托代理人信息如下：委托代理人姓名：____________________与患者关系：____身份证号：________________________

鉴于本人/被代理人因病情需要，拟行脾脏穿刺活检术，接诊及操作医师已就本人/被代理人的病情、本次操作的相关信息向我作出了充分、详细、无隐瞒的告知，我在完全自愿、无任何胁迫、诱导的前提下，就本次操作的相关事宜确认如下：

一、本次操作的基本信息

我已明确了解，脾脏穿刺活检术是针对脾脏病变的有创诊断操作，是在实时影像学（超声或CT）引导下，通过细针经皮穿刺进入脾脏目标病灶，提取少量病变组织进行病理学检查的技术，是目前脾脏疾病获得明确病理诊断的首选微创方案，操作全程严格遵循国家卫健委发布的《临床技术操作规范·病理学分册》《介入放射学操作规范》相关要求开展，操作全程由具备相应资质的医师完成。

医师已向我明确告知本