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气管插管知情同意书模板

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________岁

科室：__________床号：__________住院号：__________

身份证号：________________________联系地址：________________________

临床诊断：________________________________________________________________

拟实施操作名称：经□口腔□鼻腔气管插管术

代理人信息（患者本人无法签署知情同意书时填写）：

代理人姓名：__________与患者关系：__________身份证号：________________________

联系电话：__________授权委托证明：□已留存□无法留存（紧急救治情形）

您好！根据《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构管理条例》《中华人民共和国民法典》等相关法律法规规定，医务人员在实施特殊诊疗操作前，应当向患者及其近亲属/代理人告知诊疗措施的相关情况，保障您的知情同意权与选择权。您的主管医师及操作医师团队已结合您的当前病情完成充分评估，现针对本次拟实施的气管插管术相关内容向您进行详细告知，请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问可随时向告知医师提出，我们将为您逐一解答。

气管插管术