人体器官捐献知情同意书.docxVIP

人体器官捐献知情同意书

（本同意书依据《人体器官移植条例》《人体捐献器官获取与分配管理规定》《中国人体器官分配与共享计算机系统应用管理规范》等法律法规制定，所有条款均符合国家伦理准则与医学操作规范）

一、捐献基本信息登记

1.潜在捐献者基本信息

姓名：___________性别：□男□女民族：___________

出生日期：______年____月____日身份证号：___________________________

户籍地址：_________________________________现居住地址：_________________________________

现就诊医疗机构：___________________________所在科室：___________病案号：___________

临床诊断：_________________________________目前病情状态：□脑死亡判定待确认□脑死亡已确认□不可逆性深度昏迷□其他终末期疾病（需注明：___________）

2.亲属及授权委托人信息

（1）第一顺位法定监护人/近亲属代表：___________与捐献者关系：___________

身份证号：___________________________联系电话：___________通讯地址：______________